Hjärtat i centrum

Lubdub.Lubdub. Lyssna till hjärtats sång! Den moderna läkarutbildningen har uråldriga inslag. Ett av dem är de ljudhärmande ord som används för att k

20 mars 2003 av Ulla Sundin Beck

Lubdub.Lubdub. Lyssna till hjärtats sång! Den moderna läkarutbildningen har uråldriga inslag.

Ett av dem är de ljudhärmande ord som används för att komma ihåg hur ett friskt hjärta låter. Lubdub säger hjärtat på engelska – det svenska popdupp har inte riktigt slagit igenom i medicinutbildningen. Faraonernas ord var debdeb. Ordens olikheter speglar inte bara olika språk utan också en ökad kunskap om hjärtat under de tretusen år som skiljer debdeb från lubdub.

Bland de inre organen är hjärtat det mest symbolladdade. I hjärtats rum, två kammare med varsitt förmak, ryms sagor, myter och vanföreställningar. I hjärtats rum lägger vi våra känslor och vår innersta personlighet. Här finns våra hemligheter och här bokförs våra handlingar som religionerna sedan gör revision på. Konst, litteratur och vardag har utnyttjat hjärtat så hårt att det talas föraktfullt om banala bilder och hjärta-smärta-texter.

När hjärttransplantationer blev medicinskt möjliga borde kanske mänskligheten ha gjort upp med sin symbol och tanken att den är platsen för känslor och personlighet. Den tredje december 1967 flyttade kirurgen Christiaan Barnard ett hjärta från en ung trafikskadad kvinna till Louis Washkansky, en medelålders man som haft två hjärtinfarkter och var diabetiker.

Operationen innebär att man avlägsnar mottagarens gamla hjärta och syr fast ett nytt. Ett ögonblick är alltså mottagarens bröstkorg utan hjärta, men patienten betraktas ändå som levande. Donatorn är hjärndöd men har ett hjärta som slår tills det flyttas till nästa bröstkorg, där det förhoppningsvis kan sättas igång igen, pumpa blodet till lungorna för syresättning och sedan runt i kroppens stora och små kärl. Hjärnan försörjs med syre och patienten lever. Washkansky levde arton dagar med sitt nya hjärta.

Hjärttransplantationen fick världen att ställa en rad frågor. Trots att vetenskapen placerat människans personlighet snarare i hjärnan än i hjärtat var det en stark symbol för liv och kärlek i många kulturer. Men vad var egentligen liv? Vem var död? De filosofiska frågorna är inte besvarade och de etiska problem som transplantationer medför debatteras fortfarande. År 1967 var det en mycket ovan allmänhet som läste rubrikerna och fascinerades.

Massmedieuppståndelsen var enorm och Barnard blev snabbt en celebritet, inte enbart på grund av sina medicinska kunskaper. Operationen utfördes på Groote Schuur-sjukhuset i Kapstaden, Sydafrika. Landets rykte var besudlat av apartheidsystemet och Sydafrika utsatt för bojkotter och omvärldens förakt.

Men den stilige Barnard passade i massmedierna och välkomnades till talkshower, den amerikanske presidenten Lyndon B Johnson och påven. Christiaan Barnards privatliv lades ut i veckopressen. Han var en ambitiös kirurg med enkel bakgrund och blev över en natt dessutom partymänniska och jet set-medlem. Han hade rört vid människans hjärta i flera bemärkelser. Då hade han först övat sig på fyrtioåtta hundar.

Hans kollega Norman Shumway vid Stanford-universitetet var den som egentligen förde hjärtkirurgin framåt genom att utveckla transplantationstekniken och utarbeta en metod för att minska avstötningsrisken. Men Barnard var mediestjärnan. Och han var först att byta ett människohjärta mot ett annat.

Hjärtkirurgen Christian Olin började arbeta på Karolinska sjukhuset 1966 under Viking Olov Björk, en legendar inom svensk hjärtkirurgi.

– Uppståndelsen var inte fullt så stor i Sverige, säger Christian Olin. Vi hade inte då den hjärndödslag som tillät hjärttransplantationer i Sverige, men det är klart att händelsen var inspirerande. Vi experimenterade till exempel med grishjärtan på KS och försökte hålla dem vid liv i vätskebad, och det fungerade i upp till tolv timmar.

– En hjärttransplantation är inte så tekniskt svår, säger Christian Olin. Han har inte själv transplanterat hjärtan men känner förstås till tekniken.

– Det stora problemet är avstötningen, och därför var Shumways insats mycket viktigare än Barnards.

Hjärtats medicinska historia kan ses som en upptäcktsresa i främmande land. Kartograferna avgränsar platser och funktioner och ger åt dem sina namn, även om de första upptäckarna är ganska anonyma.

Vad är ett hjärta? En god hjärtkirurg är i alla fall både elektriker och rörmokare, eftersom många hjärtbesvär avhjälps när man justerar hjärtmuskelns elektriska impulser eller leder om blodet genom att skarva ledningarna och förbättra deras konstruktion. Denna mekaniska syn på hjärtat som en arbetande muskel har mycket långsamt vuxit fram under anatomernas händer på dissektionsborden, och den omfattas ändå inte av alla. En aspekt av vår moderna syn på hjärtat finns redan i den 5 000–åriga egyptiska myten om Bata och Anubis. Där är hjärtat kärlek och sexualitet, uppenbarligen starka krafter i människans liv sedan tidernas början.

Det är ett inre organ som märks. Pulsen ökar vid rädsla och glädje, hjärtat slår hårt och kan kännas både tungt och inte alls. Att förstå att puls och hjärta hörde ihop var ganska enkelt även utan större anatomiska kunskaper. Den egyptiska kulturen nämner hjärta, puls och blodkärl 1500 f Kr. Själen fanns i hjärtat, det styrande, som därför fick vara kvar i den balsamerade kroppen, medan hjärnan skrapades ut genom näsan. Hjärtat ansågs växa under människans första femtio år för att sedan krympa under resten av livet.

Trots balsameringskonsten hade egyptierna ringa medicinska kunskaper om kroppens funktioner. Kroppens inre kanaler, muskler, blodkärl och kanske matsmältningssystem ansågs hopkopplade vid anus. Hjärtat talade genom dessa kanaler till kroppens delar genom pulsen: debdeb.

Antikens Grekland skilde tidigt mellan kropp och själ. Själen fördelades på två platser, hjärna och hjärta, med olika uppgifter. Hjärnsjälen, psyche, var evig medan hjärtsjälen, thymos, stod för det fysiska livet.

Redan här blev begreppen hjärn- och hjärtdöd två olika. Hjärtats fysiska roll förstod man inte klart. Kanske var cirkulationsbanorna förgrenade genom kroppen ungefär som ett träd, men i så fall utgick det från huvudet, där man ju drog in luft som troligen fördes till kroppens lemmar genom olika kärl, kanske blandat med blod.

Mellan 430 och 330 f Kr sammanställdes de hippokratiska texterna. Från dessa härstammar humoralpatologin enligt vilken människans hälsa bestäms av balansen mellan de fyra vätskorna gul och svart galla, slem och blod. Medicinska åtgärder blev därför att åderlåta, binda upp och tappa av vätska för att återställa rätt balans mellan de fyra. I mycket kom humoralpatologin att gälla som medicinsk sanning till långt fram på 1800-talet, då Rudolf Virchow (1821–1902) insåg cellens betydelse och blev en av den moderna medicinens fäder.

Hippokraternas texter är motsägelsefulla men hjärtat omtalas som en muskel med två kamrar, man beskrev hjärtklaffarna och visste att vener och artärer är olika. Hjärnan var det tänkande organet och ursprung till människans personlighet och förmågor.

Med Platon växte den syn på kropp och själ som sedan kom att dominera västerländsk kultur fram till 1500-talet: att kroppen bara är ett kärl för själen, som är finare och står närmare Gud. Eftersom hjärtat är själens boning, måste det behandlas med vördnad. Kirurgiskt kunde det inte behandlas alls. Ett hjärtesår var dödligt enligt alla medicinskt kunniga. Detta gällde också under mer än tvåtusen år.

För Aristoteles var hjärtat känslans säte, och inandningsluften skulle kyla det animaliska hjärtat i människan. Han byggde sina åsikter på djurdissektioner och eventuellt på studier av människofoster. Men han ska ha äran av att ha upptäckt att blodsystemet är just ett sammanhängande system och att blodet i hjärtat är av två slag: syresatt och syrefattigt.

För att känna människohjärtat krävs emellertid anatomiska undersökningar av människor. Herofilos och Erasistratos dissekerade människokroppar i Alexandria 320 f Kr. Alexandria var en internationell storstad med influenser från många kulturer. Här fanns också slavar och fångar, vars rättigheter inte var desamma som fria mäns, och här fanns åsikten att enbart själen kunde räkna med evigt liv – inte kroppen. Med denna materialmöjlighet kunde Herofilus och Erasistratos beskriva blodkärl och nerver.

Man identifierade också systole som hjärtats aktiva fas, alltså sammandragningen. Men hur det hela egentligen fungerade var oklart. Vilken riktning blodet har, om vissa kärl innehåller blod eller livsande, eller kanske någon annan typ av själslig substans, var man inte överens om. Eftersom venerna föll ihop vid obduktion och inte tycktes innehålla blod, trodde man att de innehöll något annat.

Många observationer hämmades av att betraktaren redan hade en teori om hur hjärtat fungerar. Man såg helt enkelt det man ville se – det vetenskapliga ögat är långt ifrån fördomsfritt.

Men pulsen, hjärtat och känslan kopplades ständigt ihop. Erasistratos lär ha iscensatt följande experiment: Prinsen av Syrien, Antiokus, var melankolisk och hade låg puls. Hovdamerna fick paradera runt det kungliga vilolägret, men ingen reaktion förmärktes hos patienten tills styvmodern gick förbi. Då ökade prinsens puls. Paret fick så småningom tillåtelse att gifta sig.

Den grekiske läkaren Galenos (129-199 e Kr) blev en medicinsk föregångsman och övertog hippokraternas humorallära. Dissektioner av människor var inte längre tillåtna, men hans djurdissektioner blev grundläggande för läkekonsten ända fram till 1500-talet och renässansen. Arbetet som gladiatorläkare gav säkert också bokstavliga insikter i människokroppens konstruktion. Galenos skrifter översattes från grekiska till latin och arabiska, och han var under medeltiden en av de stora auktoriteterna. Om kroppen motsäger Galenos, så har kroppen fel, ansåg en medicinsk tänkare under medeltiden.

Enligt Galenos andades hjärtat medan blodsystemet utgick från levern. Det innebar två separata system, som någonstans skulle förenas för att stämma med Galenos övriga iakttagelser. Han blev tvungen att konstruera småhål i en hjärtkammarvägg för att få ihop sin förklaring av hjärtats funktion. Och när hålen väl fanns i tanken, så kunde Galenos iaktta dem i hjärtat – oavsett om de existerade eller inte.

Efter Roms fall och religionens ökande inflytande på vetenskapen var det i stort sett förbjudet att förutsättningslöst undersöka Guds skapelse. Medeltidens tänkare styrdes ofta av religionens uppfattningar. De anatomiskt intresserade valde mellan olika auktoriteter som filosofen Aristoteles eller medicinaren Galenos. Medicinska skrifter övervintrade i arabvärlden eller som avskrifter.

De många kopieringarna ledde till förvanskningar och missförstånd, eftersom termerna var oklara och okända för dem som skrev av. Vad skulle man kalla de olika organen när man inte förstod deras funktioner? Därtill var det vanligt att koppla medicin till astronomi, både inom den kristna och den muslimska världen. Medicinsk behandling styrdes av planeternas lägen. Att ge sig in i kroppen för iakttagelser eller behandling kunde vara farligt av flera skäl.

Anatomiska undersökningar av döda kroppar var av religiösa skäl inte tillåtna. Vid en dissektion förstördes kroppen inför uppståndelsen. Själens rum fick inte störas. De tre religionerna judendom, kristendom och islam förenas bland annat av tron på en odödlig själ. Den krävde länge en plats i människokroppen, och hjärtat var en trolig sådan.

Renässansen gav konstnärer som Leonardo da Vinci och Michelangelo möjligheter att öka det anatomiska kunnandet. Observationer blev gradvis tillåtna och dissektioner likaså, men med restriktioner. År 1300 förbjöd påve Bonifacius VIII att man kokade benen av döda korsfarare, vilket annars tycks ha varit en vanlig metod. Vid samma tid obducerade man i Bologna och hundra år senare utfördes dissektioner av människolik i universitetsstäderna Padua och Florens. År 1504 erbjöd Henrik VIII kropparna av fyra hängda per år till Sällskapet för Barberare och Kirurger.

Vad såg pionjärerna vid sina dissektioner? Man måste förstå hur svårt det var att tolka den levande människokroppen utifrån studiet av döda kroppar. De medicinska illustrationerna är föredömligt rena och välordnade inventarieframställningar, medan den verklighet som möter en anatomistuderande är en helt annan, då som nu. Varje insida är individuell, liksom utsidan, och hjärtat är en intressant labyrint av hålrum och klaffar. Det skulle ta ytterligare flera hundra år av upptäckter i den stora hjärtgeografin för att ge namn åt alla funktioner.

År 1543 är ett märkesår för anatomin. Andreas Vesalius publicerade De humani corporis fabrica (»Om människokroppens byggnad»). Hans beskrivning av människokroppen byggde på noggranna dissektioner. Boken är illustrerad och avsedd för studenter. Den innebar att Galenos förlorade sin ställning som auktoritet. Några lämpligt placerade öppningar i hjärtkammarväggen kunde inte ses.

Blodomloppet beskrevs först av Willian Harvey 1628. Med ens kunde man förklara klaffarnas uppgift, att blodet i riktning mot hjärtat gick i venerna, att det cirkulerade till lungorna och sedan till hjärtat igen för att pumpas ut till kroppens delar. Det fanns ingen luft eller helig ande i systemet. Därmed kunde man i stort förklara hjärtats funktion.

Förutsättningslösa dissektioner kom långsamt i bruk efter Vesalius pionjärinsats. Under 1600-talets början införde Caspar Bartholin metoden i Köpenhamn och Olof Rudbeck d ä i Uppsala. Rudbeck stod som lymfkärlens upptäckare i mitten av 1600-talet.

Olika metoder utvecklades för att undersöka det levande hjärtat. Perkussion introducerades i Wien av Leopold Auenbrugger 1761. Metoden innebär att läkaren lägger vänsterhanden på bröstkorgen och knackar med högerhanden på fingrarna. Ljudet avslöjade mycket för den kompetente lyssnaren, men metoden används nu bara för lungor och buk.

Stetoskopet lär ha uppfunnits 1817 av René Laennec (1781–1826), som insåg betydelsen av att lyssna på sin unga kvinnliga patients hjärta men drog sig för att lägga örat emot hennes bröst. Ett hårt hoprullat papper blev lösningen, som vidareutvecklades till stetoskopet.

Elektriciteten lockade nyfikna forskare under upplysningen, och resultaten kom under 1800-talet. Också hjärtats elektricitet undersöktes. Johannes Evangelista von Purkenje (1787–1869) och Wilhelm His d y (1863–1934) gav namn åt Purkenjetrådarna och His bunt, delar av hjärtats elsystem.

Nya kunskaper om hjärtat kom jämsides med elektricitetens nya användningsområden. Genom att använda kroppen själv som ledare kunde man undersöka hjärtats arbete med EKG, elektrokardiogram. Nobelpriset för den idén gick 1924 till Willem Einthoven. Apparaturen var länge stor och tung. När den första EKG-apparaten kom till Malmö under 1920-talet fick den placeras i medicinska klinikens källare, eftersom byggnaden inte hade klarat en placering på högre våningsplan.

Men man kom inte in i hjärtat för operation. Ett slående hjärta är självklart svårt att hantera. Det kan stannas och sättas igång, men om det står stilla mer än fyra till sex minuter drabbas hjärnan av syrebrist och får obotliga skador.

Den första operationen där man verkligen öppnade hjärtat dröjde därför till 1952, då John Lewis och hans operationslag i Minneapolis lagade en medfödd defekt på en patient. För att minska ämnesomsättningen och hjärnans behov av syre kyldes patienten ned kraftigt. Kroppens naturliga fysiska reaktioner som frossbrytningar och kammarflimmer hejdades med injektioner av olika medel, cirkulationen avstannade och hjärtat kunde opereras.

Metoden var ganska opraktisk, eftersom man behövde både kyla ner och tina upp patienten. Den byggde på en idé av John Bigelow. Genom att studera läkningen av förfrysningsskador och vad som hände med nedkylda piloter som fiskades upp ur Nordsjön under andra världskriget, insåg han att en sänkt kroppstemperatur också innebar minskat syrebehov. En annan viktig inspirationskälla var murmeldjurens förmåga att återfå livsfunktioner efter att ha varit i stort sett djupfrysta. Det lär ha förekommit en murmeldjursfarm i sammanhanget.

Sedan kom hjärt-lungmaskinen.

– Det är egentligen den stora grejen, säger Christian Olin utifrån sin erfarenhet i operationssalen. Hjärt-lungmaskinen gjorde det möjligt att operera i hjärtat och inledde en enorm utveckling.

Som ung medicine kandidat fick John Gibbon vaka över en nyförlöst kvinna med blodproppar i lungorna. Det blev början på ett tjugo år långt utvecklingsarbete där katter och hundar fick bidra med sina hjärtan. År 1953 kunde Gibbon för första gången operera med lyckosam utgång med hjälp av sin hjärt-lungmaskin.

Gibbons maskin tar över hjärtats och lungornas arbete. Blodet syresätts och pumpas runt medan organen står stilla. I värsta fall kan blodet syresättas på detta sätt i månader utanför kroppen. En vuxen människas blod cirkulerar med fyra–fem liter per minut i god fart. Det tar en minut för en blodcell att gå runt systemet.

Hjärt–lungmaskinen sköts av en specialutbildad yrkesman, en perfusionist. Maskinen används för hjärtoperationer och för att både värma och kyla patienter. Man värmer patienter som har blivit kraftigt nedkylda. Men för vissa operationer är låg kroppstemperatur en fördel. Vid 18 grader minskar ämnesomsättningen och cirkulationen kan stå helt stilla i trekvart. Därmed kan viktiga organ skyddas medan man opererar i aortabågen.

Många tidiga hjärt-lungmaskiner var närmast ingenjörernas ”hemmabyggen” och sköttes därför av tekniker vid operationerna. I dag finns det en världsmarknad. Cirka 950 hjärt-lungmaskiner säljs per år i världen. Konstruktionen har utvecklats på flera ställen i världen. I Stockholm utförde Clarence Craaford den andra i världen publicerade operationen med hjärt-lungmaskin 1954. Under 1990-talet utfördes ungefär 9 500 operationer per år i Sverige.

Lubdub. Popdupp. Hjärtats två toner är ljuden från hjärtklaffarnas två olika lägen. De är backventiler som ser till att blodströmmarna går dit de ska. Ingen hjärtkirurg har sett känslan eller själen i hjärtat. Och trots mer än tvåtusen år av kartläggning talar vi fortfarande om hjärtat som kärlekens speciella plats. Det har inte förlorat på att dissekeras, opereras eller bytas ut.

Sundin Beck är frilansjournalist.

En rymlig symbol

Det är kanske den starkaste symbolen någonsin. Många marknadsförares lyckliga dröm – en hållbar, grafiskt enkel symbol och fullproppad med associationer till människans starkaste drifter: kärlek–hat, svartsjuka– medkänsla, och alla de andra.

Hjärtat finns med, från läktarfrisen i Rogslösa kyrka som visar hjärtats historia till t-shirten med »I ¤ New York». De mångskiftande associationerna har utnyttjats inom bildkonsten, där hjärtat lika mycket står för världslig kärlek som för religiös kärlek.

Hjärtat med raka sidor och en spetsig vinkel är en relativt modern bild. Under 1800–talet var den stiliserade bilden av hjärtat mera fyllig och knubbig och hade varit så under några hundra år. Medeltidens hjärtbild var ofta tallkotteformad, något som stämmer bättre med det anatomiska hjärtat när det har stannat och kallnat. Någon gång under denna tid tog det anatomiska hjärtat och symbolen helt olika vägar – de är ju mycket olika.

Varifrån kom klyftan mellan hjärthalvorna? I The Book of the Heart spårar Louisa Young den till italienska konstnärer och anatomer från början av 1300-talet. Men ända sedan antiken har hjärtat ansetts vara tvådelat.

Det passar både med de motsägelsefulla känslor som hjärtat hyser och med hjärtat som en uppslagen bok, en vanlig religiös bild. Ett sådant hjärta kan också lättare gå itu på ett snyggt sätt.

Leonardo da Vincis anatomiska teckningar av hjärtat är underbara konstverk. Men han är bara en av många konstnärer att ge sin bild av hjärtat eller att använda hjärtat för att ge sin bild. Mexikanska konstnärer utnyttjade hjärtats färg och form till votivtavlor. Frida Kahlo byggde vidare på den religiösa traditionen och lade till sin personliga historia i en rad fantastiska tavlor med hjärtat som bärande symbol.

Hjärtat som religiös symbol är mycket stark inom katolicismen, där man inte drar sig för ganska blodiga tavlor för att visa Jesu sår. Det heliga hjärtats kyrka finns i Paris, Sacré Coeur. Protestantismen uppträder mer blodfattigt och betonar träkorset.

Symbolen är oerhört rymlig. Ett hjärta tatuerat på kroppen har kanske en banderoll med »mor», men det kan lika gärna vara namnet på en tillfällig kärlek. Det kan betyda vagina likaväl som Kristus. På många medeltida bilder är hjärtat en frukt, till exempel granatäpple eller vindruvor. Ofta är det en ros.

Efter Descartes (död 1650) blev hjärtat känslans rum framför andra och en tydlig motståndare till förnuftet. I vår tid, som dyrkar känsla och subjektiva sanningar, är därmed hjärtat symbolen framför andra – vilket förklarar varför det dyker upp överallt. Hjärtat har blivit kitsch och kommers. Det finns på kaffemuggar, det finns som godis och choklad, det finns som plastväska och guldsmycke.

Det bevingade hjärtat är en variant som också passar oss. Det flyger fritt och obundet men bringar budskap. Därmed finns det också täckning för den senaste av hjärtebilderna: det bevingade, fria hjärtat som lyser från mobildisplayerna.

Elektrisk stimulans

Pacemakern har cirka femtio år på nacken. Den drivs av ett batteri som skickar en elektrisk stöt till hjärtat genom en elektrod i högra hjärtkammarens muskel. I friska hjärtan finns en fungerande sinusknut, som sköter om samma sak. Den elektriska stimulansen får hjärtmuskeln att dra ihop sig och därmed pumpa ut blodet.

Idén kom från amerikanen Paul Zoll 1952, men den första pacemakern som helt kunde opereras in i kroppen tillskrivs konstruktören Rune Elmqvist och placerades av Åke Senning 1958. Ungefär 4 000 pacemakers opereras nu in per år i Sverige.

Sennings patient Arne HW Larsson hade ätit ostron på en krog och drabbades av matförgiftning. Hans lever skadades liksom hjärtats elektriska system, och han drabbades av täta svimningar. Larsson var företagsledare och hade en sekreterare som dunkade igång hans hjärta när det behövdes eller serverade whisky för att öka blodcirkulationen. Men i längden räckte inte det. Hjärtkirurgen Åke Senning och Rune Elmqvist, som arbetade på Siemens Elema, samarbetade. Elmqvist använde några av de första importerade transistorerna och göt en pacemaker i en kaffemugg.

En tidigare variant av pacemakern konstruerades 1932 av A S Hyman i New York. Men den modellen vägde 7,2 kilo och måste laddas upp genom att man vevade var sjätte minut.

Publicerad i Populär Historia 2/2003

Kanske är du intresserad av...

Läs också