Lobotomi skulle bota sinnessjukdom

Doktor Freeman placerar ishackans spets i tårkanalens mynning och knackar lätt med hammaren. Med ett frasande ljud tränger spetsen in i hjärnans vänstra pannlob där det skarpslipade bladet skär av nervbanorna. Samma procedur upprepas på höger sida och ingreppet, som är över på några minuter, har för alltid stympat patientens personlighet.

Scenen utspelade sig på Western State Hospital i Fort Stellacombe i Washington i oktober 1948. Patienten var den populära filmstjärnan Frances Farmer. Doktor Freeman var på topp, en positiv artikel på New York Times förstasida och en TV-sänd lobotomi hade gjort honom känd som mannen som kunde skära bort galenskap.

Lobotomi vedertagen behandling

Lobotomierna var en kuslig kulmen på flera hundra års bestialiska kurer mot schizofreni – en mer raffinerad teknik än äldre tiders dårkistor, bojor, brännjärn, slänggungor, insulin- och elchocker för att kväsa det sjuka, bisarra beteendet.

Neurologiprofessor Walter Freeman var ingen ensam fantast. Lobotomi var under 1940- och 50-talen en vedertagen behandling. Freeman var en framgångsrik pionjär, USA:s främste lobotomör, och han hann föröda över tusen hjärnor innan hans guldålder var över. Tekniken med ishackan hade han själv utvecklat.

Det fanns kritiska röster mot den klumpiga hjärnkirurgin, men de var få och lågmälda jämfört med anhängarnas entusiasm. Freeman var knappast heller en känslokall missdådare, bara en i en lång rad läkare som försökte bota den psykotiska galenskapen.

Schizofreni är den vanligaste formen av psykos, den är känd från alla tider och alla kulturer och ungefär en procent av alla människor drabbas någon gång i livet av sjukdomen. Den föröder personligheten, har alltid skrämt omgivningen och historiskt sett behandlats med drakoniska medel.

En sjukdom som skulle behandlas

För ungefär tvåhundra år sedan vann läkarna striden om de sjuka själarna. Galenskap sågs inte längre som djävulens spel med förtappade själar utan som en sjukdom som skulle behandlas.

Men att läkarna tog över efter exorcisterna förändrade knappast livet för de sjuka. Plågorna och förnedringen fortsatte, men med nya förtecken. Behandlingens uttalade syfte var att med fysisk smärta eller skräckfyllda upplevelser skrämma den vansinnige till vett. Uppfinningsförmågan när det gällde att utveckla plågsamma kurer var stor.

Den amerikanske demokraten, humanisten och föregångsmannen professor Benjamin Rush gjorde mycket för att förbättra de sinnessjukas villkor i slutet av 1700-talet och början av 1800-talet. Han delade dock sin tids synsätt på rädslans helande kraft. ”Skräck har via sinnet en kraftig påverkan på kroppen, och bör användas vid botandet av galenskap.”

Johann Christian Reil, inflytelserik tysk läkare i mitten av 1800-talet och skarp kritiker av den gamla tidens behandling av de sinnessjuka, hade samma uppfattning. Han delade in behandlingsformerna i de behagliga – ”vin, opium, kittling, samlag, djurisk magnetism” – och de obehagliga – ”hunger, törst, blåsmedel, nässlor, skabb, tortur, douch”.

En av Reils vattenkurer var att långsamt droppa vatten på de fastbundna patienternas rakade hjässor. Behandlingen kunde pågå i veckor. En annan var att med kraftigt tryck spruta vatten på patientens huvud.

Andra sätt att försöka chocka det sjuka sinnet till sans var att placera likdelar, till exempel avhuggna fingrar, där patienten skulle hitta dem eller att nattetid klä väktarna i djurpälsar för att sprida skräck på anstalten.

Kroppsaga en självklarhet

Kroppsaga var en självklarhet. Det förekom vanlig misshandel, hugg och slag men också mer sofistikerade varianter – till exempel kunde man piska insidan av låren med brännässlor eller bränna stora hudytor med frätande salva, ofta ryggen eller det rakade huvudet.

För att hålla ordning på de överfulla anstalterna kedjades patienterna fast med bojor runt halsen, benen eller armarna. Samma syfte hade tvångströjor, läderhandskar utan fingrar, dårkistor och ”engelska skåpet”, där patienten kunde få sitta månader i sträck.

Patienterna kunde ”korsfästas” med händer och fötter fjättrade vid tak och golv under åtta till tio timmar dagligen. ”Detta antas dämpa raserianfall, främja utmattning och sömn, göra patienten ofarlig och foglig, samt inge honom en känsla av respekt för läkaren”, konstaterade den tyske läkaren Emil Karpelin 1917.

Ett av de mer sinnrika behandlingsinstrumenten var Mason Cox svängmaskin, en nymodighet från England som importerades till Sverige i början av 1800-talet. Patienten bands fast i en stol eller säng som med hjälp av den engelska ingenjörskonstens effektiva kugghjul och drivremmar kunde fås att rotera runt i rummet i hög hastighet. En ensam sjukvakt kunde få svängstolen att snurra mer än hundra varv i minuten. När patienten inom någon minut svimmade var behandlingen färdig.

Eric Gadelius, svensk psykiatriker under första halvan av 1800-talet, beskriver entusiastiskt hur lugn patienten blir av en tur i Cox maskin och tillägger: ”Utomdess har denna machin ett välgörande inflytande på sinnet genom den räddhåga den orsakar, och man behöfver blott hota med dess bruk, när den några gånger varit försökt, för att bringa den Galne till eftertanke och lydnad. Om fruktan bör starkare väckas, kan omvridningen ske i mörker under buller, vid starka lukter osv, men då blir det ett heroiskt medel, som fordrar mycken försiktighet. Hjälper inte detta är det ingenting som hjälper.”

Vad man vet fanns det bara två svängmaskiner i Sverige, den ena på Vadstena hospital, den andra på Danvikens dårhus i Stockholm. Ett fall från Danviken finns dokumenterat eftersom personalen 1818 författade en protestskrivelse om anstaltsläkaren Sven Abraham Dahls brutalitet.

Sadistiska inslag var säkert inte ovanliga i sinnessjukvården. Utan tvivel var den rädsla ett psykotiskt beteende väcker hos omgivningen en drivkraft för brutaliteten, liksom den likgiltighet eller det förakt den starke ibland känner för den svage och utsatte. Vidare sågs de sinnessjuka inte som riktiga människor. Föreställningen om dårens djuriskhet och okänslighet för smärta levde kvar länge.

Vanmakt drev vården

Men framför allt var det vanmakten som drev läkekonsten att pröva än den ena, än den andra behandlingen. I sin våldsamhet var de ofta långt in i modern tid förvillande lika de gamla chockkurerna. Bristen på synliga resultat skapade en stark frustration, som i sin tur orskade försök med nya våldsamma metoder.

Antalet patienter på sinnessjukhusen ökade kraftigt och utan avbrott i mer än hundra år. I Sverige var år 1860 antalet intagna omkring 1 000, vid sekelskiftet drygt 4 600, 1930 nästan 16 000 och under första halvan av 1960-talet 35 500.

1900-talets första decennier innebar stora förändringar. Pinoredskapen sorterades bort, hospitalsdrängarna blev sjukvaktare och pigorna blev sjuksköterskor. Behandlingens syfte var inte längre att chocka den sjuke till vett och med undantag av de ”oroliga” och ”heloroliga” avdelningarna lägrade sig ett relativt lugn över anstalterna.

Patienterna lades i långbad, åtta–tio timmar varje dag i veckor eller månader i sträck, och det varma vattnet dämpade oron. Samma syfte hade de sömnkurer där patienten hölls nedsövd flera veckor i sträck med avbrott endast för matning mellan två ”sömnsprutor”.

Till lugnet bidrog även organiserandet av de intagnas arbete. Detta hade flera syften: det var en avledare från dårskapen, det innebar fasta rutiner, fostran och ordning.

Sinnessjukhusen var i stort sett självförsörjande, oändliga skaror av mycket billig arbetskraft producerade råvarorna till kosthållningen och lagade maten. I verkstäderna tillverkades patient- och personalkläder, sänglinne, möbler och andra bruksföremål. Arbetet var det nav som livet kretsade runt.

”Visst var här oro på avdelningarna, innan vi hade medicinerna, men de arbetade mycket då och när de kom hem på kvällarna var de fysiskt trötta och fick ordentlig sömn. Det var nog det som gjorde att det gick så bra som det gjorde. Rastlösheten och oron försvann många gånger, särskilt när de gick på utearbete. En mycket stor del av de gamla kronikerna gick ständigt i arbete”, minns en skötare från S:t Lars sjukhus i Lund i Eva Anderssons bok Sinnessjuk i folkhemmet.

Nya metoder

Kaos och tumult byttes mot ordning, vardagslunk, tristess och förvaring. Mot de specifikt schizofrena symtomen, hallucinationerna och vanföreställningarna, fanns ingen behandling. Men i slutet av 1930-talet introducerades två nya terapier som inledningsvis väckte hopp om en framgång som psykiatrin så väl behövde.

Den ena var den ungerske läkaren Ladislav von Medunas krampterapi. Medunas upptäckt byggde på den felaktiga iakttagelsen att epileptiska krampanfall hos en schizofren verkade ha en lindrande effekt på de psykotiska symtomen. Tanken att på konstgjord väg framkalla epilepsi låg inte långt borta och snart hade Meduna utarbetat metoden att med intravenösa cardiazolinjektioner utlösa krampanfall.

Behandlingen var långt ifrån riskfri. Hjärtdöd under det våldsamma anfallet var inte ovanligt, liksom att käk- eller axellederna slets ur sitt läge. Själva krampen varade i två–tre minuter och blev för många patienter en återkommande fasa varvid panikångest och katastrofkänslor inte var ovanliga.

Trots olägenheterna spred sig cardiazolbehandlingen snabbt över världens sinnessjukhus. Dess segertåg inom schizofrenivården blev dock kort. När den första entusiasmen efter några år lagt sig och resultaten utsattes för en mer kritisk granskning visade de sig vara mycket magra.

Insulinterapi

Då presenterades nästa krampterapi av den i USA verksamme österrikiske psykiatrikern Manfred Sakel. Han gjorde sin upptäckt när han arbetade med att avgifta narkomaner med insulin. Tanken var att insulinet skulle påskynda elimineringen av giftet ur kroppen, men Sakel råkade av misstag ge för mycket insulin till en patient. Mannen överlevde med knapp nöd sin insulinchock och till psykiatrikerns förvåning klarnade hans patient snabbare upp ur sin drogförvirring än vad som var vanligt.

Trots riskerna fortsatte Sakel att testa insulinchockens effekt på narkomaner och visst verkade insulinet klarna upp det förvirrade sinnet. När han prövade på schizofrena patienter tycktes effekterna bli än mer dramatiska. Nästan hälften blev botade och de andra avsevärt bättre, rapporterade Sakel och det väcktes nya förhoppningar runtom i världen.

Speciella insulinavdelningar byggdes upp där tränad personal utförde behandlingarna. Risken att patienten sjönk för djupt i koma och aldrig vaknade upp igen var alltid närvarande, liksom faran att patienten fick krampanfall som inte gick att häva.

Sakels insulinterapi blev mer långlivad än cardiazolkramperna. Patienterna som flyttades till insulinavdelningarnas rofyllda omgivning – som slapp trångboddheten, gnyet och sorlet på de oroliga avdelningarna – blev lugnare och det tolkades som att insulin hade en antipsykotisk effekt.

Men historien upprepade sig än en gång. Vid en mer kritisk utvärdering höll inte heller insulinbehandlingen måttet. Än en gång tog tvivlet, håglösheten och resignationen över i schizofrenibehandlingen.

Elchocker introduceras

Ytterligare en chockterapi mot schizofreni skulle prövas och förkastas innan det var dags för den sista och mest förödande, lobotomin. Nu hette psykiatrins vapen i kampen mot vansinnet elektricitet.

Den italienske psykiatrikern Ugo Cerletti letade alternativ till cardiazol och insulin. Han ville finna något renare, enklare och billigare och det blev ett studiebesök på ett slakteri i Rom 1937 som gav honom modet att gå från försöksdjur till patienter.

Cerletti observerade att slaktarna ledde en mycket stark elektrisk ström genom djurens huvud för att bedöva dem innan de avlivades. Strömstöten resulterade i kramper, men djuren verkade inte ta skada om strömmen passerade hjärnan under mycket kort tid.

Polisen kunde erbjuda en lämplig kandidat för det första försöket på människor: en vagabond utan känd identitet med alla klassiska schizofrenisymtom som under flera år enbart hade talat en egen obegriplig rotvälska. Resultatet av den första elchocken var häpnadsväckande: mannen satte sig upp i sängen och frågade på italienska var han var och om han hade sovit.

Cerlettis första rapport om elchockens antipsykotiska verkan kom i maj 1938 och hälsades med entusiasm. På några år blev terapin ”en av våra bästa och mest användbara behandlingsmetoder”, som psykiatrikern Arne Brusell vid Beckomberga sjukhus rapporterade i Läkartidningen.

Några år senare var dock också elchockerna bortsorterade som behandling mot schizofreni. Anledningen var densamma som för de andra krampterapierna. De första undersökningsresultaten var glädjerapporter, biverkningarna var många och farliga.

Elchockbehandling används dock än i dag mot svåra former av depression. Behandlingen är emellertid betydligt mer sofistikerad än Cerlettis teknik. Den fungerar, även om ingen vet hur.

Lobotomins konsekvenser

Lobotomikniven ersatte alltså krampkurerna som nästa underkur mot vansinnet. Det dröjde drygt två decennier innan resultaten utvärderades och man såg att inte bara patientens ångest hade skurits bort utan också all glädje, delaktighet, engagemang och livslust. Då hade under 1940- och 50-talen minst 40 000 människor lobotomerats i USA, 17 000 i Storbritannien och fler än 9 000 i Skandinavien.

När de kritiska rösterna kom till tals stod det klart att det mest karaktäristiska symtomet för de lobotomerade patienterna var likgiltighet och avtrubbning. Psykologiska test visade att de hade svårt att tänka abstrakt och att generalisera. Psykiatrin hade fått en ny skrämmande diagnos – postlobotomi.

Walter Freeman gav inte upp, han fortsatte sitt korståg och utförde sitt sista ingrepp i oktober 1967. Patienten dog under pågående operation och Freeman fråntogs rätten att utföra kirurgiska ingrepp.

Psykofarmaka i vården

Men då var lobotomieran sedan ett decennium redan över. När de första antipsykotiska läkemedlen introducerades i mitten av 1950-talet försvann behovet av stympande hjärnoperationer, krampterapier och chockkurer.

Psykofarmaka botade inte schizofreni, men för första gången fick läkekonsten ett medel i sin hand som hade en specifik antipsykotisk effekt, som mildrade och i vissa fall helt tog bort hallucinationer, vanföreställningar och ångest.

Nu kunde många patienter skrivas ut från mentalsjukhusen och för dem som blev kvar förändrades livet. Stormavdelningarna kunde stängas, isoleringsrum öppnas och tvångströjor knäppas upp.

Publicerad i Populär Historia 7/1999