John Snows kamp mot koleran

Sista veckan i augusti 1854 blossade en våldsam koleraepidemi upp i kvarteren runt Broad Street och Cambridge Street i London. De tio första dygnen dog femhundra personer. Kolera var en regelbundet återkommande plåga men detta var det häftigaste utbrottet i mannaminne och de som kunde övergav det drabbade området.

På kvällen den 7 september sammanträdde kyrkorådet i St James församling. Situationen var kritisk. Farsoten kunde man inte göra något åt, men de döda kropparna måste forslas bort och plundringen av de övergivna affärerna om möjligt hejdas.

John Snow på kolera-möte

Till mötet anmäler sig en sällan sedd gäst i dessa fattigkvarter, societetsläkaren John Snow, klädd i svart bonjour, randiga byxor och med spatserkäpp. Han har ett underligt förslag. Låt ta bort handtaget på brunnen vid Broad Street. Smittan finns i brunnsvattnet, hävdar han.

Den gängse förklaringen att koleran beror på överdrivna kropps- och själsansträngningar, häftiga sinnesrörelser och utsvävningar, säger snobben ingenting om. Han nämner inte heller rådet att människor ”så litet som möjligt avvika från sitt wanliga lefnadssätt”. Inte ordinerar han att huden på de sjukas magar ska behandlas med ”en smörduk beströdd med krossad starkpeppar” eller ”en senapsdeg, beredd af 4 delar pulfwer af stark senap och en del rågmjöl, hwilka sammanröras med watten till stadga af en deg, som utbredes tjockt på linne” som rekommenderades av en samtida svensk läkebok, Om Kolera-sjukdomens kännetecken, om skyddsmedel mot densamme för friske samt om de läkemedel som bör anwändas för sjuke.

Inte heller ett ord om kräkmedel, åderlåtning, koppning eller blodiglar på maggropen. Inte ett hot om det stränga straff som var förenat med att bryta koleraisoleringen genom att lämna ett drabbat hus. Bara att pumpen vid Broad Street skulle göras obrukbar. Då kommer epidemin att bedarra, säger han och av någon anledning gör kyrkorådet som Snow säger.

Han hade fog för sitt påstående. Till skillnad från sina kolleger struntade Snow i de lärdas spekulationer och dispyter om farsoternas orsak, om miasmas väsen, om huruvida det okända smittämnet kom sig av särskilt ogynnsamma stjärnkonstellationer eller av unkna telluriska dunster.

Snow såg mönster för utbrotten

Snow hade varit kolerans orsak på spåren ända sedan den kom till Europa på 1830-talet och det var undersökningar av verkligheten som styrde hans arbete, inte pampiga teoretiska luftslott.

Genom att i mer än ett decennium systematiskt pricka in på en londonkarta var de kraftfulla men kortvariga koleraepidemierna blossade upp hade Snow hittat ett mönster.

Utbrotten var mycket vanligare i de delar av London som fick sitt vatten från bolaget Soutwark and Vauxhall. Företaget hämtade vattnet från nedre delen av Themsen. Det andra stora vattenbolaget i London tog sitt vatten mycket högre upp.

Samband med vattenförsörjningen

”Varje koleraepidemi i London har uppvisat ett nära samband med vattenförsörjningen i de olika stadsdelarna; fattiga, överbefolkade och smutsiga distrikt har alltid varit värst utsatta”, konstaterade Snow som såg epidemin på Broad Street som ett gyllene tillfälle att testa sin teori.

I sin rapport senare på hösten 1854 sammanfattar han sina iakttagelser:

”Det svåraste utbrott av kolera som ägt rum i detta kungarike är sannolikt epidemin på Broad Street, Golden Square och angränsande gator för några veckor sedan. Inom en cirkel med 250 meters radie från korsningen av Cambridge Street och Broad Street inträffade femhundra dödsfall i kolera på tio dygn. Dödligheten inom detta begränsade område var så stor att flera offer sannolikt aldrig skördats på en lika liten yta i detta land, inte ens då pesten rasat. Döden kom snabbt, flertalet av de insjuknade dog inom loppet av några få timmar. Antalet dödsfall skulle utan tvivel ha varit ännu större om inte befolkningen sökt fly undan sjukdomen. Först flydde inneboende, sedan andra hyresgäster, som lämnade sina möbler och sökte sig nya bostäder. Många hus stod helt övergivna på grund av att ägarna dött. I åtskilliga fall hade affärsmännen skickat bort sina familjer och ensamma stannat kvar. På mindre än sex dagar efter sjukdomens utbrott hade de värst drabbade gatorna övergivits av mer än tre fjärdedelar av sin befolkning.”

Efter en minutiös kartläggning och ett energiskt detektivarbete finner han att det nästan uteslutande är folk som hämtat sitt vatten ur pumpen på Broad Street som drabbats och efter att ha frågat ut bryggaren mr Huggins är han nästan säker på att han har rätt.

”Nära pumpen på Broad Street finns det ett bryggeri”, fortsätter Snow, ”och då jag fick reda på att ingen bryggeriarbetare dött av kolera uppsökte jag ägaren, mr Huggins. Han talade om för mig att han hade omkring sjuttio anställda och att ingen av dem insjuknat i kolera – åtminstone inte allvarligt. Endast två hade varit litet krassliga under den tid koleran grasserade. Arbetarna får dagligen ett visst kvantum öl. Mr Huggins tror inte att de dricker något vatten, och han är alldeles säker på att arbetarna aldrig får vatten från pumpen på gatan.”

Koleran försvann när pumpen stängdes

Rustad med sina iakttagelser uppsöker Snow St. James kyrkoråd.

”Jag hade ett möte med cheferna för vaktmanskapet i St. James församling på kvällen torsdagen den 7 september och framlade nyss nämnda fakta för dem. Detta hade till följd att pumpens hävstång togs bort nästa dag.”

Därefter klingade epidemin snabbt av och faran var över för den här gången.

Dödligheten i kolera var mycket hög och mycket snabb. Den sjuke drabbades av kräkningar och vattentunna, mycket rikliga diarréer som gjorde att kroppen på några timmar torkade ut. På sjukhusen fanns speciella kolerabritsar med ett hål så att avföringen kunde rinna direkt ned i ett kärl på golvet under sängen. När en kolerasjuk skulle transporteras fanns speciella övertäckta bårar för att om möjligt förhindra smittspridning.

Miasmatiker mot kontagionister

Nu hade Snow bevisat sin sak, kolerans främsta smittväg är förorenat vatten. Flera decennier innan begreppen mikroorganismer och bakterier var kända hade han med vetenskaplig metodik och logisk slutledningsförmåga kommit till rätt slutsats, men striden mellan miasmatiker och kontagionister var långt ifrån över för det. Den skulle fortsätta i flera decennier.

Miasma är det grekiska ordet för ”befläckande”, kontagin latin för ”smitta”, ”beröra”. Miasmatikerna hade övertaget i många hundra år. Deras påståenden att till exempel koleran berodde på stjärnornas inbördes förhållanden, på okända sjukliga aktiviteter i jordens inre, på avlägsna jordbävningar eller skyfall eller på osynliga men likväl ”rödaktiga töcken” var långt mer fantasieggande än Snows och andras krassa åsikt att smittan fanns i förorenade brunnar och vattendrag.

Pasteur och Koch avgjorde striden

Striden skulle avgöras till kontagionisternas fördel först under 1800-talets sista decennier, när den nya revolutionerande bakteriologin med Louis Pasteurs institut i Paris och Robert Kochs laboratorium i Berlin i spetsen för alltid förändrade läkekonsten.

Genom en systematisk kartläggning av smittämne efter smittämne, bakterie efter bakterie försvann mystiken runt farsoterna. Det var hos Pasteur och Koch som kampen mot infektionsjukdomarna sattes högst upp på läkekonstens dagordning och det var hos dem som de härar av mikrobjägare som skulle avslöja de stora epidemiernas smittämnen skolades.

Det var Koch själv som 1884 identifierade kolerabakterien i avföringen hos de sjuka. Då stod han på höjden av sin karriär; några år tidigare hade han upptäckt tuberkelbacillen, vilket han lönades med Nobelpriset för 1905.

Snow tog strid för bedövning

Då var John Snow sedan länge död. Trots att han inte blev mer än 45 år hann han skriva in sitt namn i medicinhistorien för fler pionjärinsatser än kartläggning av koleraepidemin i London 1854, vilken brukar kallas för den första epidemiologiska undersökningen någonsin.

Snow blev den första i England som arbetade med den amerikanska nyheten eter och kloroformnarkos och han utvecklade själv olika typer av masker för säkrare administrering.

Det var under pionjärarbetet med narkos han utkämpade ytterligare en strid mot de förstockade kolleger som motsatte sig smärtlindring vid operativa ingrepp.

Motståndet tog ibland fasta på olyckshändelser där eter- eller kloroformångorna hade överdoserats och patienten aldrig vaknat upp ur narkosen.

Hellre höra en patient som skriker och lever än en patient som tyst och stilla sjunker ned i sin grav, menade kirurgerna av den gamla skolan.

Mest kontroversiell var smärtlindringen vid förlossningar. Barnsbörd ska göra ont, kvinnans plåga är av Gud given och den ska människan inte söka dämpa, löd argumenten.

Snow tystade kritiken på sitt praktiska sätt. När drottning Viktoria 1853 födde sitt åttonde barn, prins Leopold, med kloroformbedövning var det Snow som höll i masken. Efter det tystnade motståndet och smärtlindring vid förlossningar accepterades.

Bernard Shaw hade en annan kritisk infallsvinkel till kloroformkontroversen.

”Kloroform har ställt till mycken skada. Det har gjort det möjligt för vilken klåpare som helst att bli kirurg”, anmärkte författaren syrligt.

Botemedel mot kolera

Trots att Koch gjorde kolerasmittan känd skulle det dröja nästan ett halvt sekel innan det fanns ett effektivt botemedel. Sporrad av upptäckten att mögelsvampen Penicillium notatums försvar mot bakterier också kunde bli människans startade en intensiv jakt på andra värdefulla organismer som kunde dräpa bakterier.

En av jägarna var amerikanen Selman Waksman som samlade och analyserade jordprover från världens alla hörn.

Att leta efter mikroorganismer i jord kan verka som en fullständigt ändlös uppgift. I ett enda gram jord kan det finnas flera miljarder. Men Waksman fann vad han sökte, också det en obetydlig svamp men med den för människan så värdefulla egenskapen att den dödade kolerabakterier.

Waksman belönades 1952 med Nobelpriset för sin upptäckt av streptomycin, som inte bara var effektivt vid kolera utan också vid tuberkulos och ett stort antal andra infektionssjukdomar.

Nu hade människan den kunskap som behövdes för att skydda sig mot kolera. Hon visste hur smittan spreds, hon visste hur fienden såg ut och hon hade vapen att försvara sig med. I dag finns det dessutom effektiva, billiga vacciner mot kolera. Att farsoten fortfarande skördar tiotusentals offer varje år beror inte på bristande läkekonst utan på politik och ekonomi.

Publicerad i Populär Historia 2/1999