Rökning och cancer

År 1947 kallade det brittiska hälsodepartementet till konferens i London. Dödligheten i lungcancer hade ökat femtonfaldigt på två decennier. En epidemi härjade i landet och nu gällde det att ta reda på varför.

Konferensdeltagarna hade många förklaringar: röntgenstrålar, dimma, brist på solsken, förkylningar och bilavgaser. Rökning lade man dock inte någon större vikt vid. I stället sågs särskilt avgaser som en rimlig orsak då fler lungcancerdrabbade bodde i storstäder än utanför. Vad man inte förstod var att den ökade sjukdomsfrekvensen inte berodde på bilarna utan på att fler rökte i städerna än på landsbygden.

Forskarna såg helt enkelt inte skogen för alla träd. I början av 1900-talet var en överväldigande majoritet av västvärldens män rökare och det dröjde inte länge förrän kvinnorna följde efter. Att i början av 1940-talet fråga om ett samband mellan tobak och cancer var som att fråga om ett mellan att sitta och cancer, som epidemiologen Richard Peto uttryckt saken. Eftersom nästan alla männi­skor rökte betraktades det inte som en riskfaktor.

I dag vet vi bättre. Rökning orsakar fler fall av förtidig död än något annat vi kan påverka i våra liv.

Under 1700-talet ökade importen av tugg- och piptobak från kolonierna till England snabbt, främst för att tuggas eller stoppas i pipa. Men det var inte förrän en specifik uppfinning gjorde entré som användandet av ­tobak blev verkligt populärt: cigaretten. Idén att rulla in tobaken i papper, tända på rullen och dra ner röken i lungorna blev en succé. Det verkliga genombrottet kom på 1870-talet då den första cigarettmaskinen såg dagens ljus. Trettio år senare konsumerades över tre miljarder cigaretter och sex miljarder cigarrer varje år. På 1950-talet rökte en genomsnittlig amerikansk man tio cigaretter om dagen och en britt tolv. Cigaretten innebar tillhörighet och blev snart en vana. Det var ett njutningsmedel, till att börja med utan uppenbara risker, och en social företeelse. En billig sådan dessutom.

I Sverige slog däremot cigarettrökningen igenom på bred front först efter andra världskriget. Inledningsvis endast bland män: på 1940-talet var hälften av de svenska männen dagligrökare men knappt var tionde kvinna.

Kring sekelskiftet 1900 fanns det visserligen en utbredd antitobaksrörelse i såväl USA som Europa. Men den handlade inte om tobakens hälsofaror utan om de moraliska riskerna. I Sverige kopplades unga mäns cigarettrökning till osedlighet. Rökning hörde samman med alkoholmissbruk och sexuell promiskuitet, cigaretten med smuts och smitta. Cigarr och pipa ansågs förnämligare, troligen för att dessa inte var massproducerade.

Trots att dödsfallen i lungcancer steg kraftigt samtidigt som cigarettrökningen ökade var det få som såg sambandet. Visst finns det en parallell mellan försäljningen av cigaretter och förekomsten av lungcancer, men det finns också en parallell mellan försäljningen av nylonstrumpor och förekomsten av lungcancer, ironiserade till exempel läkaren Evarts Graham.

Detta betydde inte att man inte insett att risken att drabbas av cancer kunde påverkas av människan själv. I slutet av 1700-talet insjuknade till exempel många sotare i testikelcancer. Den brittiske läkaren Percivall Pott noterade att denna typ av cancer ökade på hans klinik och att i princip alla patienter var sotare eller skorstensfejare.

Medan hans kollegor trodde att det handlade om en sexuellt överförbar sjukdom såg Potts andra samband. Han kopplade ihop cancern med de farliga ämnen sotare utsattes för i sitt jobb. Detta trots att det på denna tid inte var vetenskapligt bevisat att man kunde bli sjuk genom att utsättas för olika typer av substanser.

Amatörforskaren och apotekaren John Hill var inne på samma spår. 1761 publicerade han en pamflett med titeln ”Cautions against the Immoderate Use of Snuff” där han påstod att snus orsakade cancer i läppen, munnen och halsen. Liksom Pott hade John Hill sett ett möjligt samband mellan tobak och utvecklandet av cancer. Hans pamflett togs dock aldrig på allvar.

Det dröjde in på 1940-talet innan tyska forskare i Nazityskland slog fast att nikotin var cancerframkallande. I Tredje riket betraktades rökning som en symbol för ett slags degeneration som gick på tvären mot ideologins hälsoideal. Med regimens fall försvann dock denna forskning. Amerikanska och brittiska resultat från 1950-talet, som fick betydligt större genomslag, brukar därför betraktas som de första som visade på sambandet.

När den amerikanska läkarstudenten Ernst Wynder 1948 deltog i en obduktion av en lungcancerdrabbad patient lade han märke till att patientens lungor var svarta. Kirurgen som ledde operationen kommenterade dock inte förhållandet; förmodligen hade han sett så många liknande fall att sambandet blivit osynligt.

När Wynder sökte stöd för en studie av cancer och rökning stötte han på motstånd. Så småningom inledde han dock något oväntat – ett samarbete med forskaren Evarts Graham, samma Graham som tidigare sagt att lungcancer lika gärna kunde bero på nylonstrumpor som cigaretter. Hans premisser var dock inte desamma som Wynders – Evarts ville motbevisa dem som påstod att lungcancer berodde på rökning.

I Storbritannien pågick en motsvarande studie initierad av det brittiska medicinska hälsorådet för att undersöka de orsaker som debatterats på Londonkonferensen 1947. Forskarna Austin Bradford Hill och Richard Doll, som stod bakom studien, mötte dock stort motstånd. Deras kollegor trodde nämligen att den här typen av sjukliga orsakssamband som cancern står för endast kunde inträffa när det fanns en infektion i botten, som att ett myggbett kan leda till malaria.

Innan studien inleddes misstänkte Hill och Doll, som så många andra, att bilavgaser var en sannolik orsak till lungcancer. Snart blev det dock uppenbart att rökning var en viktig faktor. Själv fimpade Doll halvvägs in i forskningsarbetet. Även hans amerikanske kollega Evarts Graham blev övertygad, och slutade själv med cigaretter under arbetet med den amerikanska studien. Då hade Graham dock hunnit röka i femtio år. Han dog 1957 i lungcancer.

Men innan dess, 1948, publicerade såväl Hill och Doll som Graham och Wynder sina resultat. Doll och Hill i British Medical Journal och Wynder och Graham i Journal of the ­American Medical Association. Men, vilket författaren och onkologen Siddharta Mukherjee påpekar i den prisbelönta fackboken om cancer, The Emperor of all Maladies (Scribner), hade ingen av dem egentligen bevisat ett samband mellan lungcancer och rökning.

Båda forskargrupperna hade nämligen utgått från patienter som redan var sjuka, vilka de helt enkelt frågat om de rökt eller ej. En säkrare studie skulle i stället ha involverat två skilda kontrollgrupper där den ena rökte och den andra inte. Sedan kunde man se i vilken grupp lungcancer var vanligast.

Ännu mer betydelsefull blev därför en annan studie av Doll och Hill. De båda forskarna fick tillgång till ett brittiskt hälsoregister med drygt 60 000 läkare. Doll och Hill skickade ut en hälsoblankett till de medverkande läkarna och drygt 40 000 svarade, vilket gav ett underlag för hur dessa personer levde sina liv.

När någon dog noterades detta med en detaljerad dödsorsak.

Under de månader som studien pågick, mellan oktober 1951 och mars 1954, avled 789 av läkarna. 36 av dem, samtliga rökare, dog i ­lungcancer. Sambandet blev därmed tydligt. Studien publicerades 1954 i British Medical Journal – ett år då 45 procent av den amerikanska befolkningen var rökare. Andelen har efter detta aldrig nått samma storlek. I samband med att studien släpptes kunde man också se en tydlig nedgång bland antalet rökande läkare.

Trots en ökande insikt om rökningens hälsofara hade den dock fortfarande en enorm dragningskraft.­ ­Glamorösa filmstjärnor som Humphrey Bogart och Lauren ­Bacall fotograferades sällan utan en cigarett i handen eller i mun­gipan och tobaksindustrins försvar mot forskarnas entydiga resultat var lobbying och reklam. ”Läkare röker Camel” var ett bolags argument för att försäkra ­konsumenterna om sitt märkes ofarlighet.

Cigarettreklam var ett stående inslag i medicinska tidskrifter. Samtidigt lobbade tobaksbolagen på 1960-talet för att slippa undan varningstext på förpackningarna om just cancer. Effektiv lobbying ledde till att den obligatoriska texten endast varnade för att rökning kan vara skadligt för hälsan, men inte specifikt hur.

När PR-figuren ”Marlboro Man” lanserades 1955 ökade försäljningen av det märket med femtusen procent på åtta månader. Än i dag är detta en av historiens mest framgångsrika reklamkampanjer. ”Marlboro Man”, som uppfanns för att visa att ­nymodigheten filtercigaretter inte ­endast var för kvinnor, hyllade tobaken och manligheten. Andra märken riktade sig särskilt till hemmafruar.

Enligt Richard Doll dröjde det till 1971 innan forskningsresultaten togs på allvar i medierna. Då berättade nyhetspresentatörer i USA för första gången om tobakens faror utan att samtidigt själva röka i studion. Det sena genomslaget visar hur svårt det är att förmå rökare att bryta en vana vars popularitet byggts upp av decennier av okunskap, följt av effektiv marknadsföring och lobbying. Eller som kolumnisten Nicholas Hoffman i Chicago Tribune 1975 beskrev utmaningen att få någon att fimpa av hälsoskäl:

”Vi måste då, först och främst, erkänna att vi själva är fienden.”

Publicerad i Populär Historia 5/2012