Lång väg till smärtfri tandvård

Vem har inte hört om tandtroll och mask i tänderna? Denna tro, att tandvärk orsakades av små djur eller onda väsen, är urgammal och universell. Redan för

15 mars 2001 av Inga-Carin Enström

Vem har inte hört om tandtroll och mask i tänderna? Denna tro, att tandvärk orsakades av små djur eller onda väsen, är urgammal och universell. Redan för 5 000 år sedan varnades det för maskätna tänder i Kina och Babylon. I en tidig indisk läkebok rekommenderas en klunk vatten efter varje måltid för att hålla inkräktarna borta. Och Hesire från Sakkara, övertandläkare i det gamla Egypten, använde förutom gängse mystiska och religiösa riter också tandstickor och munrengöringsvätskor i kampen mot de onda tandfördärvarna.

Kanske var det också Hesire som använde det borrverktyg som finns i en gravrelief nära Sakkara. En egyptisk käke från något senare tid (bevarad på Peabody Museum, Harvard, USA) har vid undersökningar visat att de hål som finns i den sannolikt utförts med något borrverktyg. Bevisligen fanns det borrverktyg i Egypten redan omkring 3 500 år f Kr. Då användes nämligen den så kallade egyptiska vevborren, den tidigaste kända maskinen i mänsklighetens historia.

Ett annat föremål, en elegant tandpetare i guld med tillhörande guldetui från 400-talet f Kr, är det första kända ting av odontologiskt intresse som hittats. Fyndet gjordes i Ur i Mesopotamien, världens äldsta stad. Landet mellan floderna Eufrat och Tigris hade utvecklat en enastående kultur och teknik under ett diktatoriskt samhällsskick. Kulturella yttringar spreds snabbt och blev av bestående betydelse för utvecklingen ända från Indien till Nordeuropa. Läkekonsten övergick så sakteliga från den rent demoniska och primitiva till en mer rationell, inte minst inom tandläkekonsten.

Tandröta, karies, har ofta med rätta kallats en kultursjukdom. Hos primitiva folk på jägarstadiet var karies ganska sällsynt, men i och med övergången till åkerbruk med finfördelad, kokt föda blev sjukdomen vanligare, vilket framgår i de äldsta kulturerna – Babylon, Palestina, Assyrien, Egypten, Indien, Etrurien och Kina. Där var karies inom vissa befolkningsskikt nästan lika vanligt som i många västländer i dag.

Tack vare sin motståndskraft är tänder och käkar utmärkta objekt för vetenskaplig forskning. Förändringar i tandorganen har kunnat påvisas redan i de allra äldsta kvarlevorna av människor, framför allt i form av nötning och nerslitning genom den tidens hårda föda som ofta innehöll små sten- och gruspartiklar från osköljda bär och rötter, eller från de primitiva spannmålskvarnarna.

I det gamla Egypten visar många kranier stark nerslitning av tänderna med öppen pulpa och ofta svåra inflammatoriska förändringar i tändernas håligheter och angränsande käkar. Men även hos den egyptiska överklassen och faraonerna förekom kraftig slitning av tänderna, det visar studier av mumier. Särskilt starkt nötta är de i övrigt helt friska tänderna hos mumien efter Ramses II – som blev 90 år. Annars var det oftast tvärtom – överklassen hade karies, vanligt folk nedslitning.

Liknande förhållanden indikeras av kranier från Europas stenålder, liksom av yngre kranier från förkristen tid.

Hammurabis lag

Staden Babylon hade sin glansperiod på 1700﷓talet f Kr under kung Hammurabi. Han genomförde ett omfattande socialt reformprogram, Codex Hammurabi, en lagsamling som i kilskrift är inristad på ett väldigt block i svart diorit, förvarat på Louvren i Paris. Där finns bland annat lagar som bestämmer vilket arvode en tandläkare fick ta av sina patienter och om bestraffningar vid felbehandling. Vidare står det att ”den som slår ut tänderna på likställd skall själv berövas tänderna, den som slår ut tänderna på frigiven slav skall betala en halv tunna silver”. Beträffande slavar gjordes räkningen upp med ägaren. Hammurabi stipulerade även stränga straff för den som genom bett skadade en annan människa. Tänderna har sedan urminnes tider använts som vapen och var långt in i nyare tid i flitigt bruk vid slagsmål. Tänderna skadades naturligtvis vid våldsamma uppgörelser och överallt var det dyrt att beröva eller skada någons tänder, eftersom människans livskraft var nära förbunden med dem. I den norska Gulatingslagen från år 1274 utfärdades ett direkt förbud för folk att bita varandra vid konflikter.

Tråd av guld

Ett av de äldsta fynden av tandproteser har gjorts i Egypten och består av en ligaturtråd av guld, som håller en kindtand på plats. Även från övriga tidiga kulturer är ligaturer kända för dentalt bruk. Greken Hippokrates, ”läkekonstens fader”, ägnade sig även åt tandläkekonst och beskriver utförligt till exempel behandling av underkäksfraktur med fixering av guldligaturer. Till smärtlindring använde han olika örter och opium. Det var mycket vanligt att tänderna slogs ut, lossnade eller skadades vid de hårdföra idrottstävlingar som förekom i Grekland.

När landet 146 f Kr erövrades av romarna stod medicinen och kirurgin mycket lågt i Rom – med undantag för tandläkekonsten. I etruskiska gravar har man funnit både fasta och löstagbara tandproteser, där äkta eller konstgjorda tänder hölls samman med guldtråd som smälts ihop över tandkronorna. Sådana tandproteser av guld var av allt att döma en statussymbol, ett raffinemang som bara var tillgängligt för de besuttna. Det guld som användes täckte ofta hela kronan och var inte avsett att döljas. Bärandet av falska tänder och andra tecken på reparation av tänderna var inget att skämmas för – tvärtom.

Utöver guld var även elfenben tidigt känt och använt vid protestillverkning, även om det äldsta förfarandet var användning av människotänder.

I äldsta tider skaffade man tänder från patienten själv, från slavar eller från stupade soldater på slagfältet. Etruskernas viktigaste upptäckt inom tandläkekonsten var att djurtänder kunde användas istället för människotänder, främst delar av ox- och kalvtänder eller ben. Fixeringen gjordes kring de kvarvarande tänderna med hjälp av klamrar av guld. De många fynden har visat ett stort behov av proteser – avantingen kosmetiskt eller praktiskt slag. Tandsjukdomar med sina följder kom efter hand att få en mycket stor utbredning i Rom.

”Kvalfullast av alla sjukdomar”

Vid tiden för Kristi födelse levde i Rom en man vid namn Cornelius Celsus som var mycket intresserad av läkekonst. Eftersom det var otänkbart att en romersk medborgare skulle ägna sig åt något så lågt som läkaryrket fick han istället författa böcker i ämnet.

Celsus, själv plågad av svår karies, beskriver i många variationer tandvärk som ”den mest kvalfulla av alla sjukdomar och smärtor”. Han talar om munhygieniska åtgärder och hur olika örter ska appliceras i värkande tänder, och hans uppgifter om tand- och munsjukdomar, om käkfrakturer och deras behandling anses överensstämma i förvånansvärt hög grad med nutida grundsatser.

En ungefär samtida författare, Cajus Plinius (d ä), som omkom vid Vesuvius utbrott år 79, ägnade sig också åt tandläkekonsten, om än mera ovetenskapligt. Enligt hans mening hade tändernas form och antal avgörande betydelse för människans öde, och hans råd vid tandvärk kunde vara att peta tänderna med tanden från en mördad person eller att ett par gånger om året äta en råtta eller en kattlort. Särskilt det sista skulle vara mycket stärkande.

Under samma tid levde Dioskurides, ”världens förste farmakolog”, livläkare hos kejsarna Claudius och Nero, och även med på deras respektive fältslag. Han utformade en läkemedelslära baserad på örter som bestod i drygt 1 500 år. En av hans insatser var utvecklingen av bedövningskonsten vilken även användes vid ingrepp i tänderna. Han beskriver till exempel olika droger med opium samt örten mandragoran, alrunan, känd även från våra breddgrader, och hur den åstadkommer djup sömn.

Läkekonsten förföll

Med Romarrikets fall, kristendomens utbredning och medeltidens inträde förföll läkekonsten inom samtliga områden. Kunskaperna från antiken glömdes till stora delar bort i västerlandet eller betraktades som ”hednaverk”. Lyckligtvis fanns de gamla mästarnas skrifter ofta bevarade i den arabiska kulturen, där de dessutom hade vidareutvecklats och så småningom kunde översättas tillbaka igen.

Den gryende tandläkarkonsten med vetenskaplig inriktning hade under tiden ersatts med vidskepelse och magi. Det blev populärt att driva ut onda andar, använda allsköns huskurer och anlita kloka gubbar och gummor.

De första egentliga tecknen till ny vetenskap uppträder först på 1300-talet i Frankrike, det land som i århundraden skulle vara medicinens föregångsland. En fransk läkare hade tagit del av de arabiska skrifterna och rönen, bland annat angående instrument, smärtlindrande preparat samt att guld kunde användas som ett effektivt utfyllnadspreparat.

Tidigare hade Marco Polo rapporterat från sin kinaresa att både män och kvinnor där ofta hade sina tänder täckta med tunna guldplattor. Om det var för att ersätta förlorade tänder eller enbart i dekorativt syfte kunde han dock inte uttala sig om.

Den kinesiska tandläkekonsten använde tidigt arsenik för att behandla angripna tänder, antagligen för att döda pulpan och ta bort tandvärken. I Kina hade man också utvecklat ett kvicksilveramalgam för tandfyllningar mer än tusen år före Europa. Läkekonsten spreds från Kina över Korea till Japan varifrån bland annat den första uppgiften om tandborstar härstammar.

Efter hand som intresset för människokroppen ökade blev också tandläkekonsten alltmer fackmässig och självständig, även om det skulle dröja länge innan yrket ”tandläkare” uppstod officiellt. Intresset för tändernas anatomi väcktes och fördjupades inte minst av författare och konstnärer. Den främste av renässansens stora, Leonardo da Vinci, utförde ytterst detaljerade teckningar av tänder.

Transplantationer av Paré

Under 1500-talet framträdde i Frankrike fältläkaren och kirurgen Ambroise Paré, berömd för att ha vunnit ”skottskade-striden” (han förkastade det gamla plågsamma och verkningslösa sättet att hälla olja i skottsåren, och använde istället vanliga örtsalvor och fick det erkänt). Som kirurg tillhörde Paré barberarskrået – medicinen och kirurgin var två skilda områden på den tiden – och kom på så sätt i kontakt med tandläkare som tillhörde samma skrå. Paré började utföra lyckade tandtransplantationer och beskrev en s k gomobturator (propp) till förbättring av talet vid defekter i hårda gommen. Hans metod var en välvd guld- eller silverplatta med en svamp mot näshålan som skulle suga upp vätska och slem och på så sätt göra talförmågan bättre och tydligare.

Ytterst få var lika skickliga som Paré. Vem som helst kunde fortfarande ägna sig åt tändernas behandling, ofta med hokus pokus och mirakelkurer grundade på vidskepelse och häxtro.

Men ett kungligt brev år 1663 gjorde Sverige till något av ett föregångsland inom tandläkekonsten. Nu bestämdes att alla som inte var medicinskt utbildade och ville utöva tandläkekonst måste bevisa sina färdigheter inför Collegium Medicum, dåtidens Socialstyrelse.

Smeder kunde nu genom uppvisade prov och intyg bli ”tandläkare”. Problemet var bara att dessa kraftkarlar ofta var alltför starka i nyporna och vid tandutdragningar, som det mest var frågan om, kunde skada både friska tänder och käkben. Många bardskärare och barberare skaffade sig också lämpliga tandutdragningsinstrument: så kallade nycklar, munskruvar att bända upp tänderna med, tandtänger och munspatlar. De reste land och rike runt som etablerade ”tanddoktorer”, gärna utrustade med allehanda mirakelpiller och dunderkurer för dyra penningar.

Men trots denna ”vetenskap” skulle fortfarande och ända fram till våra dagar folkmedicin och tilltro till att bota sig själv gå hand i hand med en så småningom förbättrad tandläkekonst. Främst var det de magiska botemedlen som florerade. Man kunde ”läsa” bort tandvärk med olika ramsor, peta i den onda tanden med en flisa av ett ben från en kyrkogård, en träbit från ett gravkors eller en stupstock. Man kunde hälla brännvin eller nattvardsvin i hålet, eller lägga in en rejäl mullbänk av hönsträck. Ett allmänt beprövat sätt var att stoppa en glödhet spik i den värkande tanden. ”Då smällde det till i tanden och sedan ramlade den ut bit för bit”, uppges det.

Proteser luktade illa

Med den begynnande upplysningstiden framträdde flera odontologiska forskare. Den främste var fransmannen Pierre Fauchard (1678–1761), som har kallats ”den moderna odontologins grundare”. Han gav ut tandläkekonstens första vetenskapliga verk, Le Chirurgien dentiste, där många områden behandlas: guldfyllnadsförfarandet, framställning av artificiella tandgarnityr, obturatorer, emaljerade tänder, stifttänder, bryggor. Fauchard var angelägen om att de konstgjorda tänderna skulle se så naturliga ut som möjligt och vara starka, och menade att utöver människotänder var valrosständer de mest motståndskraftiga, emaljen höll längre och behöll färgen bättre än tänder och ben från t ex oxar, kalvar och hästar eller elfenben. Inte minst gjorde Fauchard en viktig insats när han introducerade tandborsten i Europa.

Ett av de stora problemen med ben eller tänder från djur i proteser var att de efter en tid började lukta illa och ändra färg. En som funderade mycket på det var den franske apotekaren Alexis Du-chateau vars fru satt in löständer. Du-chateau, som hade sitt apotek i närheten av porslinsfabriken i Sèvres, slogs plötsligt av en snilleblixt – varför inte göra tänder av porslin? Han rådgjorde med fabriken där man efter många misslyckanden slutligen fick fram en protes med god passform, om än med vissa nackdelar på grund av porslinets sammansättning: 50 procent kaolin och lika delar kvarts och fältspat, en blandning som skrumpnade kraftigt vid bränningen.

Det dröjde inte länge förrän porslinständer blev en stor succé. Nyheten spreds världen runt. Tandläkare slog stolt på trumman för den nya uppfinningen: ”Porslinständer räcker inte bara bärarens liv ut – de kan också gå i arv!”

Nedslående resultat

Dåtidens porslinständer kunde inte på minsta vis jämföras med dagens. Tandläkarna tillverkade dem själva och formen kunde bli litet hur som helst, oftast som halva kaffebönor eller stora risgryn. Överallt ägnade man tid och intresse åt att förbättra och försköna porslinständerna. Nya aspekter började också tillkomma; hänsyn till patientens hälsa, tandköttets tillstånd, salivens egenskaper, biologiska synpunkter. Ännu saknades dock till stor del kännedom om effektiv bedövningsteknik och aseptik, den sårbehandlingsmetod som går ut på att hålla allt som kommer i beröring med såret bakteriefritt. Bakterier hade man överhuvudtaget mycket svävande begrepp om.

Men trots de framsteg som ändå gjordes var det estetiska och praktiska resultatet av tandproteser tämligen nedslående. De människor som hade råd att kosta på sig löständer var oftast mycket generade för dem – inte utan skäl. Vanligen höll man handen, en näsduk eller en solfjäder för munnen när man talade med någon. Att äta med helprotes var omöjligt. Därför gjorde man ofta så i de förmögnare kretsarna att de som hade lösgarnityr åt ensamma i separata rum, och sedan vid middagen med familj och gäster bara förtärde sådant som gick att svälja utan tuggning.

Beskrivningar av sådana episoder förekommer sällan i litteraturen. Munhålan tillhör de onämnbara intimiteterna.

Under 1800-talet utvecklades tandläkekonsten mer än under hela sin tidigare historia. 1818 infördes det ännu gängse fyllnadsmaterialet amalgam, en blandning av kvicksilver och andra metaller – dock omstritt redan från början. Anatomiska extraktionstänger konstruerades och även inom tandregleringskonsten började framsteg göras så smått.

I fråga om teknik gick USA i spetsen. Här inrättades 1840 den första tandläkarskolan i världen, Baltimore College of Dental Surgery. Det skulle dröja närmare sextio år innan Sverige fick sin första motsvarighet. Men många europeiska studenter studerade odontologi i USA och många amerikanska tandläkare arbetade i Europa.

Framstegen till trots levde de gamla huskurerna kvar. Åderlåtning var ett av de vanligaste ”botemedlen”. Ett sätt var att sätta blodiglar på kinden över den värkande tanden. Man kunde också låta ”igelbita” sig inne i munnen vid den värkande tanden. Det var dock ett något vanskligt förfarande. Professor Fredrik August Cederschiöld i Stockholm ger därvidlag följande råd 1873: ”Då en igel skall sättas på tandköttet måste tänderna väl sammanbitas, och om någon tand är förlorad, öppningen fyllas med vax eller bomull på det igeln ej må krypa in i munnen och nedsväljas.”

Men utvecklingen mot modernare metoder gick trots allt vidare. År 1839 hade ingenjören och industrimannen Charles Goodyear uppfunnit det vulkaniserade gummit. I tandläkarkretsar förstod man snart att materialet, kautschuk, skulle vara idealiskt till tandprotesbaser genom sin smidighet, lätthet att framställa och inte minst det låga priset.

Andra material som prövades under de följande decennierna var glas – billigt och formbeständigt visserligen, men bäraren fick tugga försiktigt. Bakelit, ett av de första syntetiska material som framställdes, utsöndrade dessvärre fenol som irriterade slemhinnorna och förkastades också ganska snart.

Wilhelm Conrad Röntgens upptäckt av röntgenstrålar fick oerhörd betydelse inom tandläkekonsten. Redan två år efter upptäckten, 1897, fanns röntgenapparater för dentalt bruk. 1911 introducerades röntgendiagnostik vid Tandläkarinstitutet i Stockholm (grundat 1898) genom att en röntgenapparat överlämnades som gåva från Tyskland.

Kautschuken som hade haft en given plats i odontologin i närmare hundra år slogs successivt ut när plast började användas på 1930-talet. Det blev genom sina fördelar – styrka och lätthet att framställa – det mest använda basmaterialet för proteser.

Tandvärkens historiska betydelse

Modern tandvård har under vårt eget sekel räddat många från det gissel som varit mänsklighetens ständiga följeslagare. Man kan onekligen fundera över vilken roll tandvärken har haft för världshistorien. Den finns flera exempel på att kungar, politiker, skådespelare och andra offentliga personer har tvingats till drastiska ändringar i sina program på grund av hastigt förlorade tänder eller proteser. Ständigt pinande tandvärk anses vara förklaringen till många förhastade beslut. Elisabet I, Ludvig XIV och Gustaf Vasa är några av de furstar som led av tandvärk. För att inte nämna Magnus Ladulås, som vid sitt livs slut inte hade en enda tand kvar, bara värkande tandrötter.

Det enkla folket med sin knappa kost hade i det avseendet alltid haft en betydligt bättre munhygien – även om man inte behöver gå så långt som till Bibelns kärva uttryck: ”Hungersnöd är tändernas rening.”

Inga-Carin Enström är journalist med särskilt intresse för medicinhistoria. Hon skrev om syfilis i Populär Historia 2/95.

Från marknadsnöje till operationsnarkos

Utöver svårigheterna med att hålla smittämnen borta från sår var smärtlindring vid kirurgiska ingrepp länge det stora problemet som omöjliggjorde större operationer. Alla tillgängliga bedövningspreparat och metoder sedan urminnes tider – alkohol, opium, haschisch, alruna, kokablad, curare – hade visat sig ganska ineffektiva. De användes fel eller hade kraftiga biverkningar och kunde rentav leda till döden.

Av en slump framställde den unge engelske kemisten Humphry Davy kring år 1800 dikväveoxid, en blandning av syre och kväve. Gasen kallade han ”lustgas” eller ”skrattgas” på grund av den effekt den hade på den som andades in den. Han försökte förgäves få läkarna intresserade av upptäckten. Lustgasen blev istället ett populärt marknadsnöje iscensatt av driftiga affärsmän. Folk fick komma upp på estraden och sniffa gas tills de blev alldeles omtöcknade och vacklade omkring och bar sig tokigt åt till publikens förtjusning.

Strax före jul 1844, drygt fyrtio år efter Davys upptäckt av lustgasen, besökte den amerikanske tandläkaren Horace Wells tillsammans med sina barn ett tivoli. Där bjöds förstås på lustgas, och barnen Wells förmådde sin far att pröva spektaklet. Eftersom han råkade ha tandvärk passade han på att få tanden utdragen när han ändå var bedövad av gasen. Det var vanligt att mindre seriösa tanddoktorer sökte sig till marknadsplatser och tivolin och där praktiserade sina färdigheter inför öppen ridå.

Wells hade ingenting känt vid ingreppet och blev strax eld och lågor över den fantastiska gasens egenskaper. Han konstruerade en inhalationsapparat bestående av ett trärör med en blåsa med gas. Röret stacks in i patientens mun och näsan hölls för. Wells prövade med framgång apparaten på flera av sina patienter på tandläkarmottagningen och gjorde även offentliga demonstrationer inför olika vetenskapsmän. Men alla förhöll sig kallsinniga. Lustgasen förknippades helt med tivolijippon och Wells blev utskrattad.

Det blev istället Wells tidigare kompanjon, tandläkaren William Morton, som så småningom lyckades få både lustgas och eternarkos accepterade, och kunde skörda ära och berömmelse för detta. Den 16 oktober 1846 utförde Morton på General Hospital i Boston den första eternarkosen, varefter en kirurg smärtfritt opererade bort en käksvulst på en sovande patient. Dagen högtidlighålls fortfarande som ”Ether Day” på sjukhuset där operationssalen ännu står bevarad i ursprungligt skick.

President med tandproblem

USA:s förste president, George Washington, var ofta plågad av svår tandvärk. Hans väl dokumenterade häftiga humör tros delvis ha orsakats av dessa smärtor. 1790, när han tillträdde sitt höga ämbete, hade han bara en enda tand kvar i munnen. För att ansiktet skulle se naturligt ut stoppades presidentens kinder upp med bomull när han avporträtterades. Resultatet blev inte alltid så lyckat ...

Washington intresserade sig naturligt nog mycket för odontologi. Hans skicklige tandläkare John Greenwood tillverkade en rad proteser åt presidenten, bl a i guld och elfenben. Myten säger att presidenten dessutom använde tänder av trä – men det finns det inga belägg för.

När Washington 1798 återsände en protes till Greenwood och klagade på att den blev missfärgad svarade tandläkaren att fläckarna orsakats av portvin: ”Port, being sour, takes off all the polish.” Han rådde presidenten att byta protes när han hade druckit sitt vin, eller att rengöra protesen med krita.

Greenwood konstruerade för övrigt också den första moderna tandläkarborren – efter studier av en spinnrock!

Också läsa